健康檢查新聞:

▲知名藝人賀一航,於3日晚間因大腸癌病逝,享壽64歲。(圖/記者李毓康攝)

(編按:資深藝人賀一航,昨日晚間驚傳大腸癌病逝於台北榮總,享壽64歲。國內大腸癌罹癌人數已連續11年蟬聯第一,雖然近年在政府推行篩檢之下,人數已有下降的趨勢,但近期仍有多位名人因不敵腸癌相繼離世,包括秀場天王豬哥亮、「心海羅盤」葉教授(葉耀星)、劇場鬼才李國修等人。)

●葉人豪/內科與消化系專科醫師,經營粉絲頁「葉人豪醫師 Dr.Y」。

離開醫院的路上,劉小姐想起剛剛回診時醫師宣布自己只在直腸有兩顆比米粒還小的息肉,心中忐忑一掃而空。但是雖然醫師說那是良性的增生性息肉,可以五到十年後再追蹤,可是不會隔太久嗎?會不會過個幾年息肉就變大甚至變成癌症?如果每年都要做一次,想到清腸喝瀉藥的不便又令人卻步。劉小姐發現自己更煩惱了。

劉小姐的問題,可能也是您會遇到的問題。大腸癌在台灣的盛行率已經達到世界第一,在報章雜誌的放送下,現在民眾除了配合篩檢,也會主動安排健康檢查或在門診詢問,這應該是可喜的事情。

但是大腸鏡本身仍然屬於侵入性的檢查,儘管越來越多院所提供術中麻醉,可以把檢查中的不適降到最低。檢查前的低渣飲食以及瀉劑清腸對多數人來說,都不是非常愉快的經驗。在個人的經驗中,不少人聽到明年可以暫時休息,都如同獲得了特赦。

大腸癌篩檢,與大腸鏡檢的必要性與時機

目前在台灣主流的大腸癌篩檢方式有兩種,一般50歲以上,建議接受國健署推行的每兩年一次的免疫法糞便篩檢,或直接接受大腸鏡檢;而如果糞便篩檢發現有陽性潛血反應,就應該接受大腸鏡做確定檢查。

糞便潛血檢查看起來似乎陽春,但可不要小看它;過去即便是比較舊的化學法篩檢,都證實可以降低大腸癌的死亡率。大腸癌相對其他癌症,較容易早期發現,而且治療效果相當好,這是全世界政府之所以認真推廣相關篩檢的基礎。根據文獻,每兩個糞便篩檢陽性的人,就可能有一位具有高危險性的息肉甚至大腸癌。

有些民眾可能會選擇直接接受大腸鏡檢,目前根據實證的共識大致如下:

● 一般人50歲以上應該接受定期糞便篩檢,或第一次大腸鏡檢

● 40歲以上有家族史,尤其一等親有過大腸癌或一公分以上大腸息肉,應接受大腸鏡檢

● 有少見的特殊多發性息肉症候群,或發炎性腸道疾病(IBD),需更早開始篩檢及追蹤

此外根據美國最新的指引(2016 USPSTF),無家族史的一般人45歲以上亦可考慮篩檢。至於30多歲或更年輕的健康民眾,目前並無明確的共識;雖然偶而會看到這個年紀的大腸癌患者,但整體來說發生率算是相當低;個人的建議是如果非常擔心,可以至健檢診所或中心安排,或門診諮詢是否自費接受大腸鏡。

那麼若直接選擇大腸鏡,做完之後到底多久應該追蹤一次?

決定追蹤間隔的兩大因子:息肉狀態,以及清腸程度

這一段會討論比較技術性的話題,如果想要直接知道結論的讀者,可以請您跳過。

在回答前面的問題之前,我們稍微澄清一個概念:雖然大腸癌幾乎都是息肉變成,但不是所有息肉都會產生大腸癌。大腸息肉最簡略的分法有兩種,容易變大且可能進展成惡性的腺瘤(adenoma),以及基本上放著也不會怎樣的增生性息肉(hyperplastic polyp)。

目前的共識是基本上大腸裡有息肉不論大小都要盡量拿掉,但如果是在左側大腸,同時小於0.5 公分,而且內視鏡下可以有信心辨識為增生性息肉,就可以不用去拿。因為前面提到增生性息肉本身「人畜無害」,而且常常很多,拿也拿不完,並不需要為此費力氣,延長檢查時間增加患者的風險與不適。

而如果是腺瘤,視本身大小,以及我們移除掉後請病理科醫師分析組織型態以及分化程度的結果,來決定追蹤時間。通常我們以一公分為界,超過一公分的息肉不僅惡性變化的機會較高,息肉本身復發的機會也增加,同時代表本身的體質可能容易再長出息肉,所以追蹤要稍微密集一點。

根據文獻統計,腺瘤的生長其實比大多數人想得還慢;對單獨一兩顆小息肉來說,每年平均只長大 「0.05 公分」,所以如果前次檢查有拿乾淨,一般建議五年內追蹤即可;而對於三顆以上的腺瘤、大於一公分或是分化不良的息肉可能長得更快或有惡性變化,所以一般建議不要最多超過三年。

對於前一次大腸鏡完全正常的人(包括微小的增生性息肉),大腸鏡的保護力可以長達6-10 年。2010年有一個德國的世代研究,發現前次大腸鏡清腸足夠乾淨,且沒有任何腺瘤的人,追蹤到接近12年,沒有一個人罹患大腸癌!

所以如果您前次的大腸鏡屬於完全正常,您有非常充足的理由可以不用每年辛苦的清腸,可以考慮至少五年以後再行追蹤。不過根據台灣本土近期的多學會指引(2017/12 公布),除非執行大腸鏡的醫師非常有信心,建議糞便潛血陽性個案,即使大腸鏡正常,還是保持每兩年追蹤一次糞便潛血,若陽性的話則需再追蹤大腸鏡。

既然如此,那為什麼我們還是常常聽到醫師建議每年追蹤?

理想很豐滿,現實很骨感

前面提到的建議雖然都有實證研究背書,但卻建立在幾個重要的前提下:

● 前次大腸鏡有把可見的腺瘤徹底移除(除了微小的增生性息肉不用)

● 大腸鏡的清腸程度必須達到 Aronchick 的優秀或良好程度(見下圖)

● 大腸鏡的執行過程有達到公認的品質指標(quality indicator),包括完成盲腸插入、大腸鏡拉出時間大於六分鐘,執行與觀察醫師有一定的經驗與水準等等

▲(圖/翻攝自葉人豪醫師個人網站)

如上圖,大腸中其實還是有皺褶會阻礙我們觀察較小的息肉,尤其當清腸程度不理想時(下半部尚可與不佳的圖示),據統計有兩成以上高風險的息肉可能被遮蓋。因此美國建議若前次清腸程度不理想,應該要在一年內重新檢查,而根據近期的台灣本土指引,更建議於三個月內重新檢查!

此外若一次有很多顆息肉,或是較大(超過兩公分)、病理上屬於高度分化不良者,因為很容易切不乾淨或復發,縮短追蹤間隔也是合理的。而雖然每一個大腸鏡醫師都希望盡量做到最好,但唯有確實合乎品質指標才是合格完美的大腸鏡檢查;這部分國健局也已經與學會合作,展開推廣與監測,可以期待我們的內視鏡品質更加精益求精。

最後談談一個內視鏡醫師與患者的夢靨:大腸間期癌(interval colon cancer),一般是指執行大腸鏡之後,在三年內發現罹患大腸癌,雖然一般來說都屬於比較早期,這仍然是一個非常令人懊惱的狀況。

對間期癌的恐懼,會促使患者跟醫師放下臨床指引的建議,以更加密集的追蹤去避免這種狀況。但是間期癌的發生率是多少呢?答案是平均還不到1/1000(註:近期台大發表的國內間期癌比例為1.14/1000),而品質達標的大腸鏡更能夠大幅下降間期癌的機會。具體情況仍然建議您和醫師討論,但可以確定並不需要對這種情況過度擔憂而逼迫自己每年接受檢查。

養成篩檢與糞便潛血檢查

● 50歲以上建議一律接受糞便潛血檢查,或直接開始大腸鏡篩檢

● 40歲以上,且有大腸癌、或高風險大腸息肉家族史,建議直接開始大腸鏡篩檢

● 微小的增生性息肉可以不需要全部清除

● 若清腸狀況理想,檢查結果完全正常,可以五到十年後再行追蹤大腸鏡,但如果是糞便潛血陽性個案,建議至少每兩年持續追蹤糞便潛血

● 若清腸狀況不佳,考慮於三個月內重複檢查

● 介於中間的狀況,建議與您的醫師討論;但一般不見得需要每年執行大腸鏡

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●本文獲作者授權,轉載自「葉人豪醫師 Dr.Y」。以上言論不代表本網立場,《雲論》提供公民發聲平台,歡迎能人志士、各方好手投稿,請點此投稿